МОТИВИРОВКА
В случаях сочетанной зависимости первые эпизоды азартных игр проходят в ремиссионный период химической зависимости. Больные полностью прекращают употреблять алкоголь или наркотик и только играли. Основная мотивация – развлечение, способ бежать от проблем. Учитывая, что жизненный стиль у пациентов практически не менялся (несмотря на ремиссию) они также искали «безопасный» (для себя) способ получения удовольствия, считали игру отдыхом, приятным времяпрепровождением. При сформированной зависимости от азартных игр у пациентов этой группы основными мотивировками выступали «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» и «игра как способ бежать от проблем».МАНИФЕСТАЦИЯ
Патологическое влечение к игре сформировывалось достоверно быстрее, чем в других моделях, после серии первых проб игры.СТАНОВЛЕНИЕ
Длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 1 до 3 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры составили от 2 до 4 месяцев Игровые «запои» чаще возникали самостоятельно в период ремиссии химической зависимости без видимых внешних провоцирующих факторов.ТОЛЕРАНТНОСТЬ
Толерантность нарастала медленнее и была не столь высокой. Во многом это зависело от частоты срывов и рецидивов зависимости от психоактивных веществ. То есть возникновение патологического влечения к игре «перемежалось» с обострением патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику. В этой связи игровые запои возникали реже, отсюда меньший темп нарастания и выраженность толерантности. Для начала игры им требовалось меньшее количество денег, а возникавшую в связи с этим неудовлетворенность они не редко компенсировали приемом алкоголя. В процессе игры так же наступала полная потеря количественного контроля.АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. Собственно соматовегетативный клинический вариант игрового абстинентного синдрома характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью. Отмечались выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2-3 часа в сутки). Больные отмечали тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук. Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицировали игровой абстинентный синдром с алкогольным (как в похмелье). У них отмечались колебания артериального давления, потливость, гиперемия лица, тахикардия, предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей. Больные опийной наркоманией отмечали чувство суставного дискомфорта в руках, что можно расценить как сенестопатическую составляющую (зуд, стягивание, ноющие ощущения, ватность, и т.п.). Длительность игрового абстинентного синдрома во второй группе составила от 3 до 7 суток.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ
Модель характеризовалась также интенсивным (по сравнению с первой моделью) патологическим влечением к игре. Но аффективные расстройства выступали на передний план и преобладали над идеаторными. Наблюдались: дисфория, эмоциональная лабильность, тревога.
Идеаторный компонент проявлялся в отстаивании возможности играть, убеждении, что азартные игры не могут стать причиной болезни, что игра полностью подконтрольна им. Отмечалось отсутствие критики, проявляющееся в отрицании патологической зависимости от игры как проблемы. Осознавая проблемность алкогольной или наркотической зависимости, они расценивали игру как «забаву», «отдых», «разрядку», а большие проигрыши, долги, связанные с игрой объясняли временным невезением, либо отрицали в этом наличие проблемы. При этом рассуждали о «реальных» возможностях и перспективах их быстрого погашения. Даже госпитализацию по поводу зависимости от игры объясняли желанием отдохнуть, «отлежаться», восстановить силы, расшатанные алкоголем или наркотиком, требуя при этом проведения дезинтоксикационных мероприятий (плазмофорез, чтобы «почистить кровь»).
Поведение соответствовало модальности аффекта. В 50% случаев наблюдалась конфликтность, психопатоподобное поведение: снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания, стремление поставить себя в особое положение и др. Поведенческий компонент патологического влечения к игре по своим проявлениям почти не отличался от такового в первой группе больных, с той лишь разницей, что психопатоподобные проявления выступали на передний план и преобладали.
Следует отметить последовательность актуализации у них синдрома патологического влечения (как к азартной игре, так и к алкоголю или наркотику). Актуализация патологического влечения начинается, прежде всего, с появления мыслей о желаемом в тот момент характере опьянения (от манипулятивных действий в случае игрового опьянения, или от конкретного психоактивного вещества, в случае алкогольной или героиновой зависимости). Однако ведущим в актуализации влечения все же является желаемый характер самого опьянения. Другими словами, актуализация начинается с идеаторного компонента. Вслед за этим, включается аффективная составляющая влечения, то есть возникает аффективное воспоминание и наполнение желаемых переживаний. Пациент стремится вновь испытать эмоциональное состояние, возникающее вместе с началом игры или приемом психоактивного вещества. И, наконец, оба указанных компонента, приводят пациента к совершению определенных действий, направленных на удовлетворение возникшего влечения. То есть, включается поведенческий компонент.
Аффективный компонент патологического влечения более выражен, нежели идеаторный. Поэтому, подключившись к идеаторным проявлениям, аффективные проявления по своей интенсивности перекрывают их и в большинстве своем доминируют. Поведение пациентов этой модели во многом подчинено аффекту.
В случае невозможности удовлетворения патологического влечения к азартной игре, пациенты этой модели нередко переключаются на психоактивное вещество (и, наоборот). При этом они чаще дифференцируют, какой характер опьянения они хотят испытать, и констатируют, что «замена» не всегда приводит к адекватной и полной реализации возникшего влечения
Выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный.
Трансформный вариант течения патологического влечения к игре характеризуется трансформацией патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) в патологическое влечение к азартной игре, которое доминирует на протяжении более 3-5 лет (22 человека – 23,4%). Другими словами, речь идет о полной клинической редукции имевшего место в прошлом патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) и полной ремиссии алкогольной (или наркотической) зависимости, и появлении на этом фоне патологического влечения к игре. Трансформный вариант патологического влечения к игре может быть как постоянный, так и периодический.
При смешанном варианте течения патологического влечения к игре актуализация патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) конкурентно сменяется актуализацией патологического влечения к азартной игре, и наоборот. На передний план выступает то патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), то патологическое влечение к азартной игре. В соответствии с этим пациенты либо употребляют алкоголь (наркотик), либо идут в игровой зал. При этом варианте течения ремиссии (или светлые промежутки) носят «перемежающийся» характер. При угасании патологического влечения к игре актуализируется патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), и наоборот.
При витальном (постоянном злокачественном) варианте течения патологического влечения к игре одновременно без конкуренции сосуществуют и патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику) и патологическое влечение к азартной игре, требующие постоянного удовлетворения. Чаще этот вариант течения отмечается у больных игровой зависимостью, возникшей на фоне зависимости от алкоголя. Эти пациенты либо после приема алкоголя (реже наркотика) идут в игровой зал, либо, придя в игровой зал или в процессе игры, принимают алкоголь (реже наркотик). Они слабо дифференцируют патологическое влечение к игре и патологическое влечение к алкоголю (или наркотику), поскольку оба влечения сосуществуют одновременно. Сами больные при этом говорят, что стремятся «получить кайф всё равно от чего, любым способом, до отключки». Основным критерием для удовлетворения того или иного патологического влечения у них является наличие того или иного количества денежных средств. Есть деньги на игру и алкоголь (или наркотик) или только на алкоголь (или наркотик).
На этапе становления ремиссии аффективные расстройства были менее продолжительными (3 – 4 месяца), но более выраженными (вместо тревоги – дисфория, сниженное настроение носило тоскливый оттенок, астения сопровождалась раздражительностью). Больные восстанавливали трудовую деятельность (на первых порах – «трудоголизм»), частично отдавали долги. У части пациентов на фоне аффективных расстройств появлялись периоды актуализации патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику.
Актуализация патологического влечения манифестировала идеаторными нарушениями, к которым присоединялась, а затем занимала доминирующее положение аффективная симптоматика. Срывы и рецидивы игровой зависимости у пациентов второй группы в меньшей степени были связаны с внешними обстоятельствами, в большей степени с аутохтонной актуализацией патологического влечения к азартной игре.
У больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), низкие показатели психического здоровья, низкая субъективная оценка своего состояния обусловлены преморбидными отклонениями в виде личностных аномалий при дисфункциональности семейных отношений, а также дефектами воспитания. Вторичные нарушения в психической сфере в большей степени связаны с наличием токсического фактора имеющейся химической зависимости. Высокая степень ограничения своей повседневной деятельности, обусловленная проблемами с соматическим здоровьем, происходит вследствие достаточно длительного воздействия токсических факторов (алкоголь или наркотик).Терапевтическая тактика
В группе больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой) учитывая особенности патологического влечения, в схему терапии добавляются антиконвульсанты и корректоры поведения.